Мұхтарова Айгерім Эркінқызы
Интерн 7го курса
НАО «Медицинский университет Астана»
Аннотация
Женщины репродуктивного возраста подвержены повышенному риску аллергического ринита, и это может иметь клинически важное значение во время беременности. Дифференцировать аллергический ринит от ринита, вызванного беременностью, сложно, и высказываются опасения по поводу воздействия лекарственных препаратов. Данное исследование было проведено с целью оценки распространенности, клинической значимости и методов лечения аллергического ринита у беременных женщин, представленных в шести публикациях, путем целенаправленного описательного анализа. Сообщаемая распространенность зависит от определения случая. Лечение должно начинаться с дифференциальной диагностики, определения тяжести заболевания и консервативного лечения. После оценки соотношения пользы и риска можно рассмотреть применение интраназальных кортикостероидов и антигистаминных препаратов второго поколения, если симптомы мешают сну, повседневной деятельности или контролю астмы. Рациональное лечение не должно быть связано с ненужным применением лекарственных препаратов или клинически значимым недостаточным лечением.
Ключевые слова: аллергический ринит, беременность, дифференциальная диагностика, антигистаминные препараты, интраназальные кортикостероиды, безопасность лекарственных средств.
ВВЕДЕНИЕ
Аллергический ринит — это воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, опосредованное IgE, с симптомами чихания, зуда в носу, водянистой ринореи, заложенности носа и, у многих пациентов, глазными симптомами. Симптомы могут длиться достаточно долго, чтобы мешать сну, снижать активность, вызывать усталость и усугублять сопутствующую астму. Клиническая ситуация меняется во время беременности, поскольку варианты лечения должны учитывать гестационный возраст, предыдущую реакцию, системное всасывание и безопасность плода. В когорте PreventADALL 23% беременных женщин сообщили об аллергии на ринит, что было связано с повышенной вероятностью стресса на поздних сроках беременности [1]. Это не является доказательством причинно-следственной связи, но предполагает более общие клинические последствия.
Заложенность носа во время беременности не обязательно означает аллергическую реакцию. Ринит, вызванный беременностью, — это неаллергический ринит, который возникает во время беременности и, как правило, проходит после родов. К другим причинам ринита относятся инфекционный, неаллергический ринит (вызванный приемом лекарств) и ранее существовавший неаллергический ринит. Неправильная классификация может привести к чрезмерному или недостаточному лечению лекарственными препаратами, а также к отмене эффективных методов терапии. Поэтому выбор лечения должен основываться на наиболее вероятном фенотипе ринита, который должен быть определен клинически [2, 3]. Страх перед лекарствами также может привести к самолечению местными сосудосуживающими средствами.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью исследования было оценить сообщаемую частоту и клиническую значимость аллергического ринита у беременных женщин и разработать рациональный подход к диагностике и лечению. Цели исследования заключались в обсуждении последствий эпидемиологических исследований, рассмотрении различий между аллергическим ринитом и другими видами ринита, обзоре лечения и анализе данных о безопасности цетиризина (22011) и интраназальных кортикостероидов (22050).
Было отобрано шесть публикаций, и на их основе было проведено описательное и сравнительное исследование. Сравнения проводились по популяции, диагнозу, лечению, исходу и ограничениям. Статистическое объединение данных не проводилось из-за существенных различий в дизайне, цели и методах измерения результатов между публикациями.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Первое клиническое решение — установить вероятную причину назальных симптомов. Аллергический ринит подтверждается симптомами, наблюдавшимися до беременности, сезонными или связанными с аллергенами симптомами, зудом в носу, частым чиханием, водянистыми выделениями и аллергическим конъюнктивитом. Если преобладающая заложенность начинается во время беременности без определенной причины, это больше указывает на ринит, вызванный беременностью. Лихорадка, давление в области лица, гнойные выделения или острое течение могут указывать на инфекцию или риносинусит; если эти симптомы сохраняются, использование местных сосудосуживающих средств может указывать на ринит, вызванный лекарственными препаратами. Следует оценить слизистую оболочку носа, выделения, поток воздуха и любые признаки заболевания пазух. В случаях, когда есть сомнения относительно анамнеза или подтверждение может изменить тактику лечения, может быть полезно использование специфических IgE к аллергенам в сыворотке крови [3]. Лечение следует начинать с уточнения диагноза, а не с автоматического назначения или автоматического отказа от лекарств.
Эпидемиологические результаты также следует интерпретировать с осторожностью. В исследовании PreventADALL аллергический ринит был обнаружен у 23% беременных женщин [1]. В японском исследовании окружающей среды и детей оценивался аллергический анамнез матери, и была выявлена слабая связь между аллергическим ринитом и угрозой преждевременных родов [4]. Однако наличие в анамнезе заболевания не означает наличие активного аллергического ринита во время беременности. Невозможно рассчитать единое значение распространенности из-за различий в анкетах, системах здравоохранения, воздействии окружающей среды и определениях случаев. Аллергический ринит оказался актуальным в повседневной практике акушерства и оториноларингологии. Поскольку это эпидемиологические ассоциации, а не обязательно причинно-следственные связи, их следует интерпретировать соответствующим образом, поскольку они связаны со стрессом и угрозой преждевременных родов [1, 4]. Лечение следует проводить поэтапно. Раннее лечение включает в себя обучение пациента, минимизацию воздействия известных провоцирующих факторов, избегание табачного дыма и раздражителей, промывание носа солевым раствором, поддержание комфортной влажности в помещении и правильное положение во время сна. Такие меры могут быть уместны при легких симптомах или рините беременных, но не должны предлагаться в качестве универсальной альтернативы противовоспалительному лечению. Если симптомы не проходят или продолжаются ночные пробуждения, ухудшается повседневная активность, усиливается ринорея или ухудшается контроль над астмой, следует рассмотреть медикаментозное лечение [2, 3].
Лечение определяется преобладающим симптомом. Если зуд, чихание, водянистые выделения из носа и симптомы со стороны глаз выражены сильнее, следует рассмотреть применение антигистаминных препаратов второго поколения. Если наиболее выражена заложенность носа и воспаление слизистой носа сохраняется, обычно более эффективным является интраназальный кортикостероид. Интраназальные кортикостероиды рекомендуются при персистирующем аллергическом рините, а будесонид имеет хорошую репутацию в плане безопасности при беременности [2, 3]. Следует применять минимально эффективную дозу препарата. Использование пероральных противоотечных средств не рекомендуется в первом триместре, а длительное применение местных сосудосуживающих средств нежелательно, поскольку эффект отмены может усугубить основную причину [2]. Формулировки, используемые для описания безопасности лекарственных препаратов, должны быть осторожными. В общей сложности были изучены 196 женщин с анамнезом воздействия цетиризина в первом триместре беременности, а также 1686 женщин, у которых такого воздействия не было. Значительного увеличения числа серьезных врожденных аномалий, самопроизвольных абортов или преждевременных родов не наблюдалось [5]. Эти результаты обнадеживают, но не должны исключать все редкие события. Другими словами, медицинское заключение заключалось в отсутствии повышенного риска, а не в том, что была доказана абсолютная безопасность.
Интраназальное применение триамцинолона не было связано с общим числом серьезных врожденных пороков развития, самопроизвольных абортов или рождением ребенка с низкой массой тела для гестационного возраста в когорте из 289 723 беременностей [6]. Связь с дефектами дыхательной системы была отмечена после воздействия в первом триместре, но она основывалась на небольшом количестве случаев воздействия. Поэтому это не представляет собой тератогенный риск, но остается сигналом безопасности. Это говорит в пользу применения интраназальных кортикостероидов, когда доступна эффективная альтернатива, и есть обнадеживающие данные относительно их применения во время беременности [3, 6].
Врач должен стремиться избегать недостаточного или чрезмерного лечения. Недостаточное лечение может привести к плохому сну, усталости, снижению качества жизни, неэффективному контролю астмы и самолечению, что ведет к неконтролируемой астме. Избыточное лечение включает в себя комбинации лекарственных препаратов, если они не оправданы диагнозом, системное лечение при легкой местной форме заболевания, чрезмерное использование сосудосуживающих средств или лечение без диагностики типа ринита. Нет оснований прекращать терапию, назначенную до беременности, во время зачатия. Показания, дозы, сроки беременности и альтернативы ей, а также риск рецидива следует обсуждать в каждом конкретном случае. Ограничения доказательств безопасности и потенциальный риск неконтролируемого заболевания должны учитываться при принятии совместных решений.
ВЫВОДЫ
Активный аллергический ринит — распространенное состояние во время беременности, но его частота варьируется в зависимости от типа аллергического статуса (активные симптомы, диагноз врача или анамнез). Основная клиническая задача — дифференцировать аллергический ринит от ринита, вызванного беременностью, инфекции, риносинусита и заложенности носа, вызванной лекарственными препаратами. Консервативная терапия подходит на ранних стадиях, особенно если заболевание протекает в легкой форме, но если симптомы сохраняются, может потребоваться фармакотерапия после индивидуальной оценки соотношения пользы и риска. Было обнаружено, что интраназальные кортикостероиды малоэффективны при персистирующем воспалении, и хорошо изученные антигистаминные препараты второго поколения могут быть использованы, если требуется системное лечение. Существующие исследования безопасности в целом обнадеживают, но не могут гарантировать безопасность. Необходимо найти баланс между бременем и эффективностью лекарственных препаратов для оптимизации респираторного здоровья и качества жизни матери, минимизируя при этом ненужное и клинически вредное недостаточное или чрезмерное лечение.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Olsson Mägi C.-A., Bjerg Bäcklund A., Lødrup Carlsen K., et al. Allergic disease and risk of stress in pregnant women: A PreventADALL study // ERJ Open Research. – 2020. – Vol. 6, No. 4. – Art. 00175-2020. – DOI: 10.1183/23120541.00175-2020.
2. Dykewicz M. S., Wallace D. V., Amrol D. J., et al. Rhinitis 2020: A practice parameter update // Journal of Allergy and Clinical Immunology. – 2020. – Vol. 146, No. 4. – P. 721–767. – DOI: 10.1016/j.jaci.2020.07.007.
3. Gupta K. K., Anari S. Medical management of rhinitis in pregnancy // Auris Nasus Larynx. – 2022. – Vol. 49, No. 6. – P. 905–911. – DOI: 10.1016/j.anl.2022.01.014.
4. Saito-Abe M., Yamamoto-Hanada K., Pak K., et al. Association of maternal history of allergic features with preterm pregnancy outcomes in the Japan Environment and Children’s Study // International Archives of Allergy and Immunology. – 2021. – Vol. 182, No. 7. – P. 650–662. – DOI: 10.1159/000513749.
5. Weber-Schoendorfer C., Schaefer C. The safety of cetirizine during pregnancy: A prospective observational cohort study // Reproductive Toxicology. – 2008. – Vol. 26, No. 1. – P. 19–23. – DOI: 10.1016/j.reprotox.2008.05.053.
6. Bérard A., Sheehy O., Kurzinger M. L., Juhaeri J. Intranasal triamcinolone use during pregnancy and the risk of adverse pregnancy outcomes // Journal of Allergy and Clinical Immunology. – 2016. – Vol. 138, No. 1. – P. 97–104.e7. – DOI: 10.1016/j.jaci.2016.01.021.
